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Si desea ganar dinero por compartir su opinión, ya sea positiva o negativa, en estudios de mercado, por favor llene el siguiente formulario.

Atención: Toda la información en este formulario es y será estrictamente confidencial. Su información no será vendida a ninguna lista de promociones por correo electrónico. Usaremos esta información como guía para llamarle SOLAMENTE para participar en grupos de investigación de mercado y encuestas. Si se siente incómodo respondiendo alguna de las siguientes preguntas, simplemente déjela/s en blanco. Sin embargo, cuanta más información obtengamos sobre usted, más fácil será encontrar los grupos de enfoque adecuados en los que pueda participar. *el asterisco, indica que la información es requerida.

INFORMACIÓN PERSONAL
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Nombre:*
Nombre De Pila Apellido
Género:*
Domicilio:*
Ciudad:*
Estado:
Código Postal:*
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Teléfono:*
Teléfono Celular:*
Consent
Sí, llámeme o envíeme un mensaje de texto con las actualizaciones y oportunidades de Atkins Research Global, Inc.
* Al proporcionar mi número de teléfono celular, acepto recibir llamadas y mensajes de texto de Atkins Research Global a dicho número para informarme sobre actualizaciones y oportunidades. Los suscriptores pueden esperar recibir aproximadamente un texto al mes. Existe la posibilidad de que la compañía telefónica le cobre una tarifa estándar por mensajes de texto y datos. En cualquier momento que lo desee puede enviar un mensaje de texto con la palabra STOP para optar por no participar más. Envíe un mensaje de texto con la palabra HELP si desea obtener más información. Si usa este sistema es muy probable que reciba mensajes recurrentes. https://www.atkinsresearch.com/privacy-policy-sp/
Correo Electrónico:*
Consent SMS*
Sí, por favor envíeme notificaciones por correo electrónico con actualizaciones y oportunidades de Atkins Research Global, Inc.*
* Al proporcionar mi dirección de correo electrónico, acepto recibir correos electrónicos de Atkins Research Global con actualizaciones y oportunidades. Los suscriptores pueden esperar recibir aproximadamente un correo electrónico al mes. Envíe un correo electrónico STOP a mail@atkinscresearch.com con su dirección de correo electrónico para darse de baja en cualquier momento. https://www.atkinsresearch.com/privacy-policy/
Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aaaa):*
DD slash MM slash YYYY
Ingreso Anual del hogar:
Estado civil:
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INFORMACIÓN DE OCUPACIÓN
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col1
Empresa:
Ocupación
Numero de Telefono:
Extensión:
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col2
Si usted Trabaja:
Correo electrónico de su trabajo:
¿Cuántas veces al año viaja por motivos de trabajo?
Viajes nacionales/locales:
Viajes nacionales/locales:
Viajes internacionales:
Viajes internacionales:
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INFORMACIÓN MISCELÁNEA
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Raza:
Si no está en esta lista por favor especifique:
Partido Politico:
Si no está en esta lista por favor especifique:
Orientación Sexual:
País de origen:
Educación:
Vivienda:
Número de hijos viviendo con usted:*
Solamente la información de sus 6 hijos más jóvenes:
1. Fecha de Nacimiento:
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Género:
- H
- M
2. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
Género:
- H
- M
3. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
Género:
- H
- M
4. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
Género:
- H
- M
5. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
Género:
- H
- M
6. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
Género:
- H
- M
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7. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
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Género:
- H
- M
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8. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
Hidden
Género:
- H
- M
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9. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
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Género:
- H
- M
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10. Fecha de Nacimiento:
DD slash MM slash YYYY
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Género:
- H
- M
Seleccione cualquier condición médica que pueda tener: (seleccione todas las que correspondan. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).
Por favor liste otras condiciones médicas:*
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end col2
Hidden
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¿Cuáles de las siguientes bebidas alcohólicas consume? (Seleccione todas las que correspondan. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).
¿Fuma?
- Sí
- No
¿Usted consume canabis por razones médicas o como recreación?
- Sí
- No
¿Cuántos vehículos maneja regularmente?
¿Cuántos vehículos maneja regularmente?
Vehículo 1:
Año
Marca
Tipo de carrocería
Tipo de combustible
Vehículo 2:
Año
Marca
Tipo de carrocería
Tipo de combustible
Vehículo 3:
Año
Marca
Tipo de carrocería
Tipo de combustible
¿Cuál de los siguientes dispositivos inteligentes posee? Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples.)
¿Cuál es la lengua que se habla en su casa?
Lenguaje Secundario:
Tenemos grupos de enfoque durante el día y la noche ¿A que hora prefiere participar?
- Grupos de día
- Grupos de noche
- Los dos
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Si prefiere completar este formulario en ingles haga CLIC AQUI.

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