Respondent Signup Spanish - Atkins Research Global

Si desea ganar dinero por compartir su opinión, ya sea positiva o negativa, en estudios de mercado, por favor llene el siguiente formulario.

Atención: Toda la información en este formulario es y será estrictamente confidencial. Su información no será vendida a ninguna lista de promociones por correo electrónico. Usaremos esta información como guía para llamarle SOLAMENTE para participar en grupos de investigación de mercado y encuestas. Si se siente incómodo respondiendo alguna de las siguientes preguntas, simplemente déjela/s en blanco. Sin embargo, cuanta más información obtengamos sobre usted, más fácil será encontrar los grupos de enfoque adecuados en los que pueda participar. *el asterisco, indica que la información es requerida.

INFORMACIÓN PERSONAL
- Nombre:*
  Nombre De Pila Apellido
- Género:*
- Domicilio:*
- Ciudad:*
- Estado:
- Código Postal:*
- Teléfono:*
- Teléfono Celular:*
- Correo Electrónico:*
- Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aaaa):*
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Ingreso Anual del hogar:
- Estado civil:
INFORMACIÓN DE OCUPACIÓN
- Empresa:
- Ocupación
- Numero de Telefono:
- Extensión:
- Si usted Trabaja:
- Correo electrónico de su trabajo:
- ¿Cuántas veces al año viaja por motivos de trabajo?
- Viajes nacionales/locales:
  Viajes nacionales/locales:
- Viajes internacionales:
  Viajes internacionales:
INFORMACIÓN MISCELÁNEA
- Raza:
- Si no está en esta lista por favor especifique:
- Partido Politico:
- Si no está en esta lista por favor especifique:
- Orientación Sexual:
- País de origen:
- Educación:
- Vivienda:
- Número de hijos viviendo con usted:*
- Solamente la información de sus 6 hijos más jóvenes:
- 1. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- 2. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- 3. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- 4. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- 5. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- 6. Fecha de Nacimiento:
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- Género:
  - H
  - M
- 7. Fecha de Nacimiento:
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- Género:
  - H
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- 8. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- 9. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- 10. Fecha de Nacimiento:
  Date Format: DD slash MM slash YYYY
- Género:
  - H
  - M
- Seleccione cualquier condición médica que pueda tener: (seleccione todas las que correspondan. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).
- Por favor liste otras condiciones médicas:
- ¿Fuma?
  - Sí
  - No
- Si sí, qué marca de cigarrillos?
- ¿Cuáles de las siguientes bebidas alcohólicas consume? (Seleccione todas las que correspondan. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).
- Seleccione sus estaciones de radio favoritas (seleccione no más de 4 estaciones). (Seleccione todo lo que corresponda. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).
- Por favor indique otras de sus estaciones de radio favoritas:*
- ¿Cuántos vehículos maneja regularmente?
- Vehículo 1:
- Año
- Marca
- Tipo de carrocería
- Tipo de combustible
- Vehículo 2:
- Año
- Marca
- Tipo de carrocería
- Tipo de combustible
- Vehículo 3:
- Año
- Marca
- Tipo de carrocería
- Tipo de combustible
- ¿Cuál de las siguientes opciones describe su computadora en su hogar?
- ¿Cuál de los siguientes dispositivos inteligentes posee? Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples.)
- ¿Cuál es la lengua que se habla en su casa?
- Lenguaje Secundario:
- Tenemos grupos de enfoque durante el día y la noche ¿A que hora prefiere participar?
  - Grupos de día
  - Grupos de noche
  - Los dos

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Piedras en el Riñón
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Problemas de espalda
Problemas de oído
Problemas de tiroides
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VIH
Otros

100.1
100.3 KKBT (The Beat)
100.5 KPSI
100.7
101.1
101.1 KRTH (Oldies)
101.3 KRLA
101.5
101.9 KSCA (La Nueva)
102.3 KJLH (Urban)
102.7 KIIS (Kiss)
1020 KTNQ
103.1 KSSC/KSSD (Indie)
103.5 KOST (Soft)
103.9 KRCD (Recuedo)
104 (Big Mix)
104.3 KBIG
104.5
105.3
105.5 KBUE (Que Buena)
105.9 KPWR (Power)
106.0
106.5
106.7 KROQ (Alternative Rock)
107.1 KLYY (ViVa)
107.5 KLVE (Klove)
107.7
107.9 KWVE
1070 KNX (News)
1110 KSPN (ESPN Sports)
1150
1150 AM (KIIS AM)
1150 AM (Xtra Spts.)
1230 AM
1260 KJAZ (Kjazz)
1290 Disney
1350 AM
1540 KMPC (Sport News)
1680
570 KLAC (Talk)
640 KFI (Talk)
690 XTRA
790 KABC (Talk)
830 KPIS
870 KRLA (News Talk)
88.1 KLON (Jazz)
88.2
88.7 KSPC
89.3 KFPC
89.9 KCRW (Alternative)
90.1 FM KBPK
90.7 NPR/KPFK
91.5 KUSC
91.7 KJOY
92.0
92.3 MEGA
92.7 KMLT (Lite)
93.1 KCBS (Arrow)
93.5 KFOX (Seoul)
93.9 KZLA
930 KKHJ
930 KKHJ (La Ranchera)
94.7 KTWV (The Wave)
95.1 KFRG
95.5 KLOS (Rock)
95.9 KFSH (The Fish)
96.3 KFSG
96.7 KCAL
97.1 KLSX (Talk)
97.5 KSSE (Super Estrella)
97.9 KLAX (La Raza)
98.3 KRCV (Recuerdo)
98.6
98.7 (Star)
98.9 KCRW
980 KFWB (News)
99.1 KGGI
99.5 KKLA (Religion)
99.9 KOLA (Oldies)
Serius Satelite
XM Satelite
Otro
Ninguno