Inscripción de encuestados ¡Su Opinión Cuenta! Si desea ganar dinero por compartir su opinión, ya sea positiva o negativa, en estudios de mercado, por favor llene el siguiente formulario. Atención: Toda la información en este formulario es y será estrictamente confidencial. Su información no será vendida a ninguna lista de promociones por correo electrónico. Usaremos esta información como guía para llamarle SOLAMENTE para participar en grupos de investigación de mercado y encuestas. Si se siente incómodo respondiendo alguna de las siguientes preguntas, simplemente déjela/s en blanco. Sin embargo, cuanta más información obtengamos sobre usted, más fácil será encontrar los grupos de enfoque adecuados en los que pueda participar. *el asterisco, indica que la información es requerida. INFORMACIÓN PERSONALNombre:* Nombre De Pila Apellido Género:*Seleccione uno…MasculinoFemeninoPrefiero no decirDesconocidoDomicilio:*Ciudad:*Estado:Elija uno...ALAKAZARCACOCTDEDCFLGAHIIDILINIAKSKYLAMEMDMAMIMNMSMOMTNENVNHNJNMNYNCNDOHOKORPARISCSDTNTXUTVAVTWAWIWVWYCódigo Postal:*Teléfono:*Teléfono Celular:*Correo Electrónico:* Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aaaa):* Date Format: DD slash MM slash YYYY Ingreso Anual del hogar:Elija uno...Menos de $15,000$15,000-$19,999$20,000-$29,999$30,000-$39,999$40,000-$49,999$50,000-$59,999$60,000-$69,999$70,000-$79,999$80,000-$89,999$90,000-$99,999$100,000+Estado civil:Elija uno...CasadoDivorciado / SeparadoViudoEn parejaSolteroINFORMACIÓN DE OCUPACIÓNEmpresa:OcupaciónNumero de Telefono:Extensión:Si usted Trabaja:Elija uno...Tiempo completoMedio tiempoEstudianteAmo/ama de casaDesempleadoCorreo electrónico de su trabajo: ¿Cuántas veces al año viaja por motivos de trabajo?Viajes nacionales/locales:Viajes nacionales/locales:Viajes internacionales:Viajes internacionales:INFORMACIÓN MISCELÁNEARaza:Elija uno...AnglosajónHispanoAfricano AmericanoAsiático, Islas PacíficasIndio Americano, EsquimalMestizoOtroSi no está en esta lista por favor especifique:Partido Politico:Seleccione uno…DemócrataRepublicanoIndependienteLibertarioDeclinar PartidoVerdeReformistaOtroNo VotaSi no está en esta lista por favor especifique:Orientación Sexual:Seleccione una…HeterosexualGayLesbianaBisexualNo declararPaís de origen:Seleccione uno…Estados UnidosAlemaniaArgentinaArmeniaBrazilCanadáChinaColombiaCoreaCubaEgiptoEl SalvadorFilipinasFranceGuatemalaIndiaIránJapónMexicoOtro país de AfricaOtro país de América CentralOtro país de AsiaOtro país CaribeñoOtro país EuropeoOtro país del Medio OrienteOtro país de SudaméricaPakistánPuerto RicoReino UnidoRusiaTailandiaVietnamEducación:Seleccione un nivel de educación…Algo de PreparatoriaGraduado de PreparatoriaSecundarioAlgo de nivel terciarioGraduado de la universidadTítulo AvanzadoVivienda:Seleccione un tipo de vivienda…Renta un apartamentoCasa móvilDueño de casa/condominioRenta una casa/condominioVive con padresOtroNúmero de hijos viviendo con usted:*Seleccione uno…012345678910Solamente la información de sus 6 hijos más jóvenes:1. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM2. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM3. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM4. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM5. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM6. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM7. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM8. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM9. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HM10. Fecha de Nacimiento: Date Format: DD slash MM slash YYYY Género:HMSeleccione cualquier condición médica que pueda tener: (seleccione todas las que correspondan. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).AcnéAlergiasAlta presiónAnemiaArtritisAsmaAutismoBaja testosteronaCáncerColesterol AltoDepresiónDesorden BipolarDesorden de déficit de atenciónDiabetesDisfunción eréctilEnfermedad pulmonarEpilepsiaEPOCERGEEscleroses múltipleEstómago/IndigestiónGlaucomaHepatitis CLentes/Lentes de contactoMigrañaOjos SecosOvarios poliquísticosPiedras en el RiñónProblemas cardíacosProblemas de espaldaProblemas de oídoProblemas de tiroidesUlcerasVértigoVIHOtrosPor favor liste otras condiciones médicas:¿Fuma?SíNoSi sí, qué marca de cigarrillos?Elija uno...American SpiritBenson & HedgesCamelCamel LightsCapriCarltonChesterfield PMCigarsDoralFantasia LightsGauloiseKentKoolLucky StrikeMarlboroMarlboro LightsMeritMonte CarloNaturalNatural LightsNewportParliamentRaleighSalemVirginia SlimsWinston¿Cuáles de las siguientes bebidas alcohólicas consume? (Seleccione todas las que correspondan. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).BrandyCervezaChampañaCoñacGinebraGüisquiGüisqui EscosésLicorRonTequilaVinoVodkaNingunoSeleccione sus estaciones de radio favoritas (seleccione no más de 4 estaciones). (Seleccione todo lo que corresponda. Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples).100.1100.3 KKBT (The Beat)100.5 KPSI100.7101.1101.1 KRTH (Oldies)101.3 KRLA101.5101.9 KSCA (La Nueva)102.3 KJLH (Urban)102.7 KIIS (Kiss)1020 KTNQ103.1 KSSC/KSSD (Indie)103.5 KOST (Soft)103.9 KRCD (Recuedo)104 (Big Mix)104.3 KBIG104.5105.3105.5 KBUE (Que Buena)105.9 KPWR (Power)106.0106.5106.7 KROQ (Alternative Rock)107.1 KLYY (ViVa)107.5 KLVE (Klove)107.7107.9 KWVE1070 KNX (News)1110 KSPN (ESPN Sports)11501150 AM (KIIS AM)1150 AM (Xtra Spts.)1230 AM1260 KJAZ (Kjazz)1290 Disney1350 AM1540 KMPC (Sport News)1680570 KLAC (Talk)640 KFI (Talk)690 XTRA790 KABC (Talk)830 KPIS870 KRLA (News Talk)88.1 KLON (Jazz)88.288.7 KSPC89.3 KFPC89.9 KCRW (Alternative)90.1 FM KBPK90.7 NPR/KPFK91.5 KUSC91.7 KJOY92.092.3 MEGA92.7 KMLT (Lite)93.1 KCBS (Arrow)93.5 KFOX (Seoul)93.9 KZLA930 KKHJ930 KKHJ (La Ranchera)94.7 KTWV (The Wave)95.1 KFRG95.5 KLOS (Rock)95.9 KFSH (The Fish)96.3 KFSG96.7 KCAL97.1 KLSX (Talk)97.5 KSSE (Super Estrella)97.9 KLAX (La Raza)98.3 KRCV (Recuerdo)98.698.7 (Star)98.9 KCRW980 KFWB (News)99.1 KGGI99.5 KKLA (Religion)99.9 KOLA (Oldies)Serius SateliteXM SateliteOtroNingunoPor favor indique otras de sus estaciones de radio favoritas:*¿Cuántos vehículos maneja regularmente?Seleccione uno…0123Vehículo 1:AñoSeleccione uno…202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940MarcaSeleccione uno…AcuraAudiBentleyBMWBuickCadillacChevroletChryslerDaewooDatsunDodgeFerrariFiatFordGeoGMCHarley DavidsonHondaHyundaiInfinitiIsuzuJaguarJeepKawasakiKiaLand RoverLexusLincolnMazdaMercedes-BenzMercuryMiniMitsubishiNissanOldsmobilePlymouthPontiacPorscheRolls-RoyceSaabSaturnScionSubaruSuzukiTeslaToyotaVolkswagenVolvoYamahaTipo de carroceríaSeleccione uno…ConvertibleCupéMinivanMotocicletaSedánDeportivoSUVCamionetaVanTipo de combustibleSeleccione uno…EléctricoDieselDiesel híbridoEtanolGasolinaCelda de combustibleHíbridoHíbrido de enchufeGas butanoGas natural comprimidoMetanolGas metanoGas naturalGas propanoVehículo 2:AñoSeleccione uno…202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940MarcaSeleccione uno…AcuraAudiBentleyBMWBuickCadillacChevroletChryslerDaewooDatsunDodgeFerrariFiatFordGeoGMCHarley DavidsonHondaHyundaiInfinitiIsuzuJaguarJeepKawasakiKiaLand RoverLexusLincolnMazdaMercedes-BenzMercuryMiniMitsubishiNissanOldsmobilePlymouthPontiacPorscheRolls-RoyceSaabSaturnScionSubaruSuzukiTeslaToyotaVolkswagenVolvoYamahaTipo de carroceríaSeleccione uno…ConvertibleCupéMinivanMotocicletaSedánDeportivoSUVCamionetaVanTipo de combustibleSeleccione uno…EléctricoDieselDiesel híbridoEtanolGasolinaCelda de combustibleHíbridoHíbrido de enchufeGas butanoGas natural comprimidoMetanolGas metanoGas naturalGas propanoVehículo 3:AñoSeleccione uno…202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940MarcaSeleccione uno…AcuraAudiBentleyBMWBuickCadillacChevroletChryslerDaewooDatsunDodgeFerrariFiatFordGeoGMCHarley DavidsonHondaHyundaiInfinitiIsuzuJaguarJeepKawasakiKiaLand RoverLexusLincolnMazdaMercedes-BenzMercuryMiniMitsubishiNissanOldsmobilePlymouthPontiacPorscheRolls-RoyceSaabSaturnScionSubaruSuzukiTeslaToyotaVolkswagenVolvoYamahaTipo de carroceríaSeleccione uno…ConvertibleCupéMinivanMotocicletaSedánDeportivoSUVCamionetaVanTipo de combustibleSeleccione uno…EléctricoDieselDiesel híbridoEtanolGasolinaCelda de combustibleHíbridoHíbrido de enchufeGas butanoGas natural comprimidoMetanolGas metanoGas naturalGas propano¿Cuál de las siguientes opciones describe su computadora en su hogar?Seleccione uno…PCMAC¿Cuál de los siguientes dispositivos inteligentes posee? Mantenga presionada la tecla <ctrl> para seleccionar / deseleccionar respuestas múltiples.)Teléfono inteligente: iPhoneTeléfono inteligente: AndroidTabletaReloj inteligente¿Cuál es la lengua que se habla en su casa?Seleccione una…EspañolInglésAlemánArmenioChinoCoreanoFarsiFrancésHebreoHindiHúngaroItalianoJaponésLenguaje de SeñasLetónRusoTagaloUrduVietnamitaLenguaje Secundario:Seleccione uno…EspañolInglésAlemánArabeArmenioChinoCoreanoFarsiFrancésGriegoHebreoHindiHolandésHúngaroItalianoJaponésLenguaje de SeñasLetónLituanoRusoSuecoTagaloTailandésTamilUrduVietnamitaYídishTenemos grupos de enfoque durante el día y la noche ¿A que hora prefiere participar?Grupos de díaGrupos de nocheLos dos Si prefiere completar este formulario en ingles haga CLIC AQUI.